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<blockquote data-quote="musseu" data-source="post: 3689236" data-attributes="member: 10137">Il sottoscritto:&nbsp; &nbsp; cognome _______________________&nbsp; &nbsp; &nbsp; nome ________________________&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;&nbsp; nato il __________&nbsp; a _________________________&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;&nbsp; residente in&nbsp; via ___________________ cap ______&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; città_____________&nbsp; &nbsp; ASD ____________________________________&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; n° tessera ___________&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;&nbsp; ENTE________&nbsp; &nbsp; iscritto al brevetto escursione ciclistica _____________________________&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;&nbsp; di KM ______&nbsp; organizzato a__________________&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; da ASD____________________________&nbsp; &nbsp; &nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; in data_____________ &nbsp; consapevole delle consequenze penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci sotto la propria responsabilità,&nbsp; DICHIARA di&nbsp; &nbsp; - essere in buone condizioni fisiche &nbsp; - essere in possesso del certificato medico attitudinale, rilasciato da&nbsp; un&nbsp; Centro medico sportivo, per la pratica ciclistica e depositato presso il presidente della società&nbsp; a cui è tesserato&nbsp; &nbsp; - essere in possesso di polizza assicurativa R.C. tramite tessera rilasciata da società ASD affiliata con un Ente riconosciuto&nbsp; - aver letto e preso conoscenza dell&amp;#8217;itinerario del percorso ,delle relative altimetrie ,del programma percorso ,dell&amp;#8217;orario di passaggio ai vari controlli.&nbsp; - non aver preso parte nel corso dell&amp;#8217;anno solare a corse ciclistiche in qualità di corridore professionista , dilettante&nbsp; junior, under 21 ,elite.&nbsp; - non far ricorso a sostanze dopanti &nbsp; - accettare il regolamento BRM(Brevetto Randonneur mondiaux)e/o BEC(Brevetto escursione ciclistica) senza riserve&nbsp; &nbsp; &nbsp; PRENDE ATTO DEI SEGUENTI PUNTI&nbsp; &nbsp; - Il percorso non è obbligatoriamente segnalato&nbsp; - Non è una gara competitiva &nbsp; - Non si ha alcun diritto in piu&amp;#8217; rispetto ai ciclisti in escursione personale &nbsp; - Non è presente alcun servizio di assistenza sanitaria ,alimentare e meccanica&nbsp; - Non è presente nessun servizio di recupero dei ritirati ,ne obblighi da parte degli organizzatori di ricerca dei partecipanti sul percorso del brevetto e di presidiare le strade attraversate dai ciclisti &nbsp; &nbsp; Si&nbsp; IMPEGNA&nbsp; a&nbsp; &nbsp; - Indossare il casco protettivo&nbsp; - Rispettare ed attenersi obbligatoriamente a quanto descritto nei regolamenti del&nbsp; codice della strada in tutte le sue formalità&nbsp; - Non formare gruppi numerosi o superiori a 6 ciclisti e di agevolare il traffico automobilistico &nbsp; - Viaggiare in fila indiana ed utilizzare le eventuali piste ciclabili e/o banchine riservate ai ciclisti&nbsp; - Usare l&amp;#8217;illuminazione anteriore bianca e posteriore rossa ben fissate ed adeguate quando la luce naturale è insufficiente &nbsp; - Indossare obbligatoriamente le bande rifrangenti ed eventuali segnalatori luminosi&nbsp; durante la&nbsp; percorrenza notturna e in caso di luce naturale insufficiente &nbsp; &nbsp;&nbsp; &nbsp; L&amp;#8217;omologazione del brevetto escursione ciclistica è subordinata alla piena accettazione delle suddette clausole e di quanto elencato nel regolamento brevetto escursione ciclistica &nbsp;&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;&nbsp; Firma&nbsp; (leggibile)&nbsp;&nbsp; ________________________________________________&nbsp;&nbsp; &nbsp; Il sottoscritto&amp;#8230;&amp;#8230;&amp;#8230;&amp;#8230;&amp;#8230;&amp;#8230;&amp;#8230;&amp;#8230; riguardo la normativa Lg. 675/95 esprime il consenso all&amp;#8217;utilizzo dei suoi dati personali da parte della società organizzatrice per le finalità connesse o strumentali all&amp;#8217;esercizio dell&amp;#8217;attività.Si riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà attraverso strumenti idonei a garantire la riservatezza e la sicurezza e potrà essere effettuato attraverso strumenti informatici.&nbsp;&nbsp; &nbsp; [FONT=&amp;quot]Data&amp;#8230;&amp;#8230;&amp;#8230;&amp;#8230;&amp;#8230;&amp;#8230;&amp;#8230;.&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; [/FONT][FONT=&amp;quot]Firma(leggibile)&nbsp;&nbsp; __________________________________________________[/FONT]</blockquote>

[QUOTE="musseu, post: 3689236, member: 10137"] Il sottoscritto: cognome _______________________ nome ________________________ nato il __________ a _________________________ residente in via ___________________ cap ______ città_____________ ASD ____________________________________ n° tessera ___________ ENTE________ iscritto al brevetto escursione ciclistica _____________________________ di KM ______ organizzato a__________________ da ASD____________________________ in data_____________ consapevole delle consequenze penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci sotto la propria responsabilità, [B]DICHIARA di[/B] - essere in buone condizioni fisiche - essere in possesso del certificato medico attitudinale, rilasciato da un Centro medico sportivo, per la pratica ciclistica e depositato presso il presidente della società a cui è tesserato - essere in possesso di polizza assicurativa R.C. tramite tessera rilasciata da società ASD affiliata con un Ente riconosciuto - aver letto e preso conoscenza dell’itinerario del percorso ,delle relative altimetrie ,del programma percorso ,dell’orario di passaggio ai vari controlli. - non aver preso parte nel corso dell’anno solare a corse ciclistiche in qualità di corridore professionista , dilettante junior, under 21 ,elite. - non far ricorso a sostanze dopanti - accettare il [B]regolamento BRM([/B]Brevetto Randonneur mondiaux[B])[/B]e/o [B]BEC[/B](Brevetto escursione ciclistica) senza riserve [B]PRENDE ATTO DEI SEGUENTI PUNTI[/B] - Il percorso non è obbligatoriamente segnalato - Non è una gara competitiva - Non si ha alcun diritto in piu’ rispetto ai ciclisti in escursione personale - Non è presente alcun servizio di assistenza sanitaria ,alimentare e meccanica - Non è presente nessun servizio di recupero dei ritirati ,ne obblighi da parte degli organizzatori di ricerca dei partecipanti sul percorso del brevetto e di presidiare le strade attraversate dai ciclisti [B]Si IMPEGNA a[/B] - Indossare il casco protettivo - Rispettare ed attenersi obbligatoriamente a quanto descritto nei regolamenti del codice della strada in tutte le sue formalità - Non formare gruppi numerosi o superiori a 6 ciclisti e di agevolare il traffico automobilistico - Viaggiare in fila indiana ed utilizzare le eventuali piste ciclabili e/o banchine riservate ai ciclisti - Usare l’illuminazione anteriore bianca e posteriore rossa ben fissate ed adeguate quando la luce naturale è insufficiente - Indossare obbligatoriamente le bande rifrangenti ed eventuali segnalatori luminosi durante la percorrenza notturna e in caso di luce naturale insufficiente L’omologazione del [B]brevetto escursione ciclistica [/B]è subordinata alla piena accettazione delle suddette clausole e di quanto elencato nel regolamento brevetto escursione ciclistica Firma (leggibile) ________________________________________________ Il sottoscritto…………………… riguardo la normativa Lg. 675/95 esprime il consenso all’utilizzo dei suoi dati personali da parte della società organizzatrice per le finalità connesse o strumentali all’esercizio dell’attività.Si riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà attraverso strumenti idonei a garantire la riservatezza e la sicurezza e potrà essere effettuato attraverso strumenti informatici. [FONT=&quot]Data…………………. [/FONT][FONT=&quot]Firma(leggibile) __________________________________________________[/FONT] [/QUOTE]

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